2021年10月26日，由國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)，山東省醫(yī)保局聯(lián)合濟(jì)南、青島、淄博、東營(yíng)等12市政府，在東營(yíng)市舉行山東省按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保支付方式改革正式付費(fèi)啟動(dòng)活動(dòng)，宣布山東省DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)改革啟動(dòng)正式付費(fèi)，標(biāo)志著山東醫(yī)保支付方式改革跨入高效治理的新時(shí)期。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司副司長(zhǎng)李淑春、省政府辦公廳副主任張連三、省醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)張寧波、東營(yíng)市政府副市長(zhǎng)劉美華出席活動(dòng)，省醫(yī)保局副局長(zhǎng)仇冰玉主持啟動(dòng)活動(dòng)。國(guó)家醫(yī)保支付方式改革專(zhuān)家，山東16市醫(yī)保局及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志，DRG、DIP付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院和技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志參加活動(dòng)。
推進(jìn)DRG、DIP付費(fèi)改革意義重大而深遠(yuǎn)，有利于提升醫(yī)療服務(wù)水平、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)保基金使用效益、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)
醫(yī)療保障是保障病有所醫(yī)、維護(hù)社會(huì)公平、推動(dòng)共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是關(guān)系人民群眾最根本、最直接、最現(xiàn)實(shí)利益問(wèn)題的重要民生工程。醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，也是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的關(guān)鍵一環(huán)。要深化醫(yī)保支付方式改革，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，為全面深化醫(yī)保支付方式改革提供了根本遵循、指明了方向?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，推進(jìn)DIP付費(fèi)工作，推廣DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?！吨泄采綎|省委、山東省人民政府貫徹落實(shí)<中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)>的實(shí)施意見(jiàn)》提出，全面建立普通住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)或按病種分值付費(fèi)、長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)、門(mén)診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。必須提高政治站位，堅(jiān)決抓好貫徹落實(shí)。
過(guò)去醫(yī)保支付方式以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)保被動(dòng)買(mǎi)單，難以形成對(duì)過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的有效約束機(jī)制，不但造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢(qián)、醫(yī)保基金多支出。推進(jìn)DRG、DIP付費(fèi)改革，不再是簡(jiǎn)單的照單付費(fèi)，而是深化到醫(yī)療臨床路徑、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用及醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，推動(dòng)提升醫(yī)療服務(wù)水平，讓臨床路徑更科學(xué)、藥品耗材使用更合理，讓有限的醫(yī)?；鹳I(mǎi)到更科學(xué)、更優(yōu)化、更有效的醫(yī)療服務(wù)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。其中，DRG付費(fèi)是將疾病按照嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及治療成本的不同劃分為不同的組，以組為單位分別定價(jià)打包支付，一般來(lái)說(shuō)疾病越嚴(yán)重、治療方式越復(fù)雜，醫(yī)保支付的費(fèi)用就越多；DIP付費(fèi)是利用大數(shù)據(jù)，將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)保基金總額，確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)，有利于醫(yī)院發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)和醫(yī)院間的正向競(jìng)爭(zhēng)。
推進(jìn)DRG、DIP付費(fèi)改革，對(duì)于推動(dòng)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)保基金使用效益、減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)將以前檢驗(yàn)檢查、藥品、耗材等從收入變成了成本，一方面激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制成本，減少資源浪費(fèi)；另一方面還會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)水平，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平，吸引患者來(lái)院就醫(yī)。對(duì)醫(yī)保來(lái)說(shuō)，DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)更加科學(xué)，更加規(guī)范，更能優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，可以用有限的醫(yī)保基金為參保人購(gòu)買(mǎi)更高質(zhì)量的服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用效率。對(duì)參?；颊邅?lái)說(shuō)，醫(yī)院服務(wù)行為規(guī)范了，治療針對(duì)性增強(qiáng)了，診療水平提高了，看病就醫(yī)花費(fèi)少了，個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕了?？梢哉f(shuō)，DRG、DIP付費(fèi)改革是撬動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的重要杠桿，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高效治理的必然要求，是關(guān)系人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)利益問(wèn)題的重大民生工程。
山東是全國(guó)唯一實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)兩種支付方式改革全覆蓋的省份
自2018年10月成立以來(lái)，山東省醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，在國(guó)家醫(yī)保局的大力支持和正確指導(dǎo)下，按照省委、省政府工作部署，加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極探索按項(xiàng)目、按總額預(yù)算控制、按病種、按床日以及按人頭付費(fèi)等多元化醫(yī)保支付方式，構(gòu)建適合中醫(yī)藥特色的醫(yī)保支付機(jī)制，全省基本形成了總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付框架體系，為新時(shí)期深化醫(yī)保支付方式改革奠定了良好基礎(chǔ)。
2019年9月，山東省醫(yī)保局召開(kāi)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）改革啟動(dòng)大會(huì)，并積極推進(jìn)按病種分值付費(fèi)（DIP）改革，吹響了新時(shí)期全省醫(yī)保支付方式改革的號(hào)角。山東各市順勢(shì)而動(dòng)、積極推進(jìn)，結(jié)合實(shí)際積極探索改革道路，青島市入選DRG付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)，濟(jì)南、棗莊、煙臺(tái)、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤8市同步開(kāi)展DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)，東營(yíng)、淄博、濰坊、德州、濟(jì)寧、泰安、濱州7市入選DIP付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)，數(shù)量居全國(guó)第一。山東省成為全國(guó)唯一實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)兩種支付方式改革全覆蓋的省份。
山東省著力構(gòu)建“六個(gè)支撐體系”，DRG、DIP付費(fèi)改革扎實(shí)有效推進(jìn)
改革實(shí)施兩年來(lái)，山東省醫(yī)保系統(tǒng)著力構(gòu)建組織架構(gòu)、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、配套制度、信息技術(shù)、智力團(tuán)隊(duì) “六個(gè)支撐體系”，保障了改革高效精準(zhǔn)推進(jìn)。經(jīng)過(guò)兩年多的集中攻堅(jiān)，濟(jì)南、青島、東營(yíng)、淄博、煙臺(tái)、濰坊等12市這次全部啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，其他4市將于今年年底前實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。
一是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建組織支撐。省、市兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)均成立了工作領(lǐng)導(dǎo)小組，完善組織架構(gòu)，明確工作規(guī)劃，保障工作順利推進(jìn)。濟(jì)南、青島、東營(yíng)、濱州成立分管市長(zhǎng)任組長(zhǎng)的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，提高工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)層次。
二是加強(qiáng)培訓(xùn)交流，提升理論支撐。全省醫(yī)保部門(mén)采取“線上+線下”方式，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，全省累計(jì)培訓(xùn)管理、經(jīng)辦、醫(yī)務(wù)人員等3萬(wàn)余人次。2021年6月，國(guó)家DRG付費(fèi)經(jīng)辦管理東部省份培訓(xùn)基地落戶青島，山東成為全國(guó)三大DRG付費(fèi)試點(diǎn)經(jīng)辦培訓(xùn)基地之一。
三是加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)，夯實(shí)基礎(chǔ)支撐。DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)是復(fù)雜專(zhuān)業(yè)的系統(tǒng)化工程，涉及醫(yī)保、醫(yī)療、病案、信息、統(tǒng)計(jì)等多個(gè)部門(mén)和系統(tǒng)，需要開(kāi)展數(shù)據(jù)采集清洗、統(tǒng)計(jì)分析、分組測(cè)算、協(xié)商談判等大量基礎(chǔ)工作。各試點(diǎn)市認(rèn)真落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)保部門(mén)要求，在嚴(yán)格遵循國(guó)家技術(shù)規(guī)范和分組方案基礎(chǔ)上，舉全系統(tǒng)之力，同步推行醫(yī)保核心業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)，有效提升了病案質(zhì)量，夯實(shí)了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，保障了改革工作高效精準(zhǔn)推進(jìn)。
四是加強(qiáng)配套政策，完善制度支撐。各試點(diǎn)市結(jié)合本地工作實(shí)際，創(chuàng)新思路，積極探索，制定工作實(shí)施方案，出臺(tái)結(jié)算辦法、經(jīng)辦規(guī)程，完善協(xié)議管理、監(jiān)管考核辦法，系列配套政策保障了改革系統(tǒng)規(guī)范，提高了醫(yī)保綜合治理能力和管理水平。
五是加強(qiáng)信息建設(shè)，強(qiáng)化技術(shù)支撐。積極加快建立統(tǒng)一、規(guī)范、高效、兼容、便捷、安全的信息系統(tǒng)平臺(tái)，開(kāi)發(fā)全省DRG付費(fèi)模塊系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)同標(biāo)準(zhǔn)傳輸和統(tǒng)計(jì)分析。目前東營(yíng)、臨沂、泰安、德州、聊城、濱州、菏澤、淄博、威海9市已順利實(shí)現(xiàn)國(guó)家信息平臺(tái)上線運(yùn)行。
六是組建專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)智力支撐。我省組建百人專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，全面指導(dǎo)我省DRG和DIP試點(diǎn)工作。各試點(diǎn)市也遴選相關(guān)領(lǐng)域優(yōu)秀專(zhuān)業(yè)人才，組建本地化團(tuán)隊(duì)，為改革順利推進(jìn)提供有力智力支撐。
山東DRG、DIP付費(fèi)改革成效凸顯，提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫瑴p輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏
從東營(yíng)、煙臺(tái)、日照等市實(shí)際付費(fèi)運(yùn)行情況看，我省DRG、DIP付費(fèi)改革在推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、提升醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)?；鹗褂眯б?、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面的成效已初步凸顯。
一是試點(diǎn)醫(yī)院呈現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。煙臺(tái)、日照市共19家DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院，體現(xiàn)疾病治療難度的CMI指數(shù)分別比去年同期增長(zhǎng)14%和2.96%；體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的14天再住院率分別下降10.5%和27.93%；體現(xiàn)醫(yī)療資源使用效率的平均住院日、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)分別下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%和1.06%；體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)安全的低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率分別下降57.1%和20%。東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院適應(yīng)DIP付費(fèi)改革需要，主動(dòng)提升醫(yī)療技術(shù)水平，2021年上半年新開(kāi)展的新技術(shù)新項(xiàng)目達(dá)79項(xiàng)，較2020年全年增長(zhǎng)33.9%。
二是醫(yī)保高效治理成效初顯。煙臺(tái)、日照兩市試點(diǎn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)性收入同比分別上漲8%和10.39%，藥品收入占比同比分別下降15.3%和4.88%；診療服務(wù)更加規(guī)范，兩市試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行權(quán)重總量控制的輕癥病組出院人次同比去年分別下降0.8%和7.96%，輕癥入院現(xiàn)象得到遏制；基金稽核更加高效，兩市通過(guò)大數(shù)據(jù)檢索分析篩查、稽核病例，依約收回、拒付醫(yī)?；?527萬(wàn)余元。
三是患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。煙臺(tái)、日照市試點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)及操作組病例數(shù)同比增長(zhǎng)33%和23.04%，日照市11家試點(diǎn)醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)同比增長(zhǎng)22.11%。這表明試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力得到提升，越來(lái)越多的急危重癥、疑難雜癥以及原需到市外就醫(yī)治療的疾病在市內(nèi)就可得到有效治療，患者在家門(mén)口就可享受到高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。兩市19家試點(diǎn)醫(yī)院中有16家醫(yī)院出現(xiàn)次均住院費(fèi)用負(fù)增長(zhǎng)，其中次均費(fèi)用降幅最大的達(dá)到25.32%。東營(yíng)市人民醫(yī)院實(shí)施DIP之后，在出院人次、手術(shù)人次、四級(jí)手術(shù)人次、微創(chuàng)手術(shù)人次等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯提升的情況下，出院患者次均費(fèi)用同比降低1.67%。
讓DRG、DIP付費(fèi)改革成效更加凸顯，山東省DRG、DIP付費(fèi)2022年底前實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋
從啟動(dòng)試點(diǎn)到正式付費(fèi)運(yùn)行，既意味著傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的升級(jí)，也標(biāo)志著DRG、DIP付費(fèi)新時(shí)期的開(kāi)始。山東將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化方案，加快數(shù)據(jù)比對(duì)，不斷擴(kuò)面覆蓋，讓DRG、DIP付費(fèi)改革成效更加凸顯，努力打造醫(yī)保支付方式改革的齊魯樣板。
一是不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、加快擴(kuò)面覆蓋。今年年底前山東16市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部實(shí)現(xiàn)DRG、DIP付費(fèi)改革正式付費(fèi)。認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋醫(yī)院范圍，2022年年底前實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。
二是加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、系統(tǒng)協(xié)同推進(jìn)。強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)由原先單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理向以區(qū)域總額預(yù)算管理轉(zhuǎn)變，同步推進(jìn)長(zhǎng)期住院按床日、門(mén)診按人頭等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，積極構(gòu)建管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊編碼高靠、分解住院等違法違規(guī)行為；統(tǒng)籌抓好集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、定點(diǎn)協(xié)議管理、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等重點(diǎn)領(lǐng)域改革，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。
三是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估、強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。實(shí)時(shí)關(guān)注基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量、分組的合理性、配套政策運(yùn)行情況、參保人滿意度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議，做好與原有支付方式在支付標(biāo)準(zhǔn)、基金收支、報(bào)銷(xiāo)比例及患者滿意度等方面的比對(duì)分析。強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，做好政策解讀，注重用實(shí)際付費(fèi)案例和取得的成效講好醫(yī)、保、患三者改革故事，挖掘選樹(shù)一批先進(jìn)地區(qū)、先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等先進(jìn)典型，凝聚起強(qiáng)大合力，確保DRG、DIP付費(fèi)改革取得實(shí)實(shí)在在的成效。
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